Antragsverfahren für gesetzlich Versicherte
Kostenerstattungs Verfahren
Selektivverträge
Sind sie entweder bei der Bahn-BKK, oder der BKK-VBU bzw. mkk versichert, übernimmt Ihre Krankenkasse die Kosten der Behandlung in voller Höhe.
Das Antragsverfahren ist unkompliziert und wird in den meisten Fällen bewilligt.
Kostenerstattungs Verfahren
Im Folgenden finden Sie alle notwendigen Informationen für einen erfolgreichen Antrag auf Kostenerstattung.
Bitte lassen Sie sich nicht von der Fülle der Informationen abschrecken.
Vielleicht fühlen Sie sich momentan nicht in der Lage die Antragsstellung zu bewältigen. Versuchen Sie, die einzelnen Schritte nacheinander anzugehen. Vielleicht können Sie diese auch noch in kleinere Zwischenschritte herunterbrechen.
Wenn Sie bei der Antragsstellung hilfe benötigen können wir gerne einen Termin vereinbaren.
Beachten Sie jedoch, dass alle Termine, die vor der Zusage der Kostenerstattung stattfinden, nicht von der Krankenkasse erstattet werden. Sie müssen die Kosten hierfür also leider selbst tragen.
Am Ende dieser Seite können Sie sich die einzelnen Schritte als Checkliste sowie eine Vorlage für Ihre Kontaktdokumentation herunterladen.
Kostenerstattung
Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, haben Sie trotzdem die Möglichkeit, die Kostenübernahme in einer Privatpraxis zu beantragen. Dies nennt sich Kostenerstattungsverfahren und ist aufgrund der schlechten Versorgungslage in Berlin in der Regel erfolgreich.
Hierfür gibt es jedoch einige Voraussetzungen. Bitte lesen sie die folgenden Informationen sorgfältig durch und bringen Sie die erforderlichen Dokumente bereits zu unserer ersten Sitzung mit um eine lange Antragspause oder eine Ablehnung Ihres Antrages zu verhindern.
Eine Checkliste zum donwload finden Sie am Ende dieser Seite.
Rechtliches
"Gesetzlich versicherte haben einen Anspruch, sich die Kosten einer Behandlung in einer psychotherapeutischen Privatpraxis von ihrer Krankenkasse erstatten zu lassen, wenn sonst keine Behandlung möglich ist. [...]
Dieser Rechtsanspruch besteht nach § 13 Absatz 3 SGB V. [...]
Die Krankenkassen dürfen die Kostenerstattung nicht aufgrund von Gründen verweigern, die für den Anspruch nicht maßgeblich sind. [...]
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.
Versicherte können sich damit die Behandlung in einer Privatpraxis von ihrer Krankenkasse erstatten lassen, wenn keine Behandlung bei einem Psychotherapeuten möglich ist, der zur Abrechnung mit der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist. Versicherte müssen dies allerdings vor der Behandlung mit ihrer Krankenkasse klären, rät die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK)."
Der Ablauf
Sie finden die folgenden Punkte auch als Checkliste zum download am Ende dieser Seite.
1. Nehmen Sie mit mir Kontakt auf, um zu klären, ob ich Ihnen in absehbarer Zeit einen Behandlungsplatz anbieten kann.
2. Kontaktieren Sie Ihre Krankenkasse und kündigen Sie an, dass Sie eine Therapie über das Kostenerstattungsverfahren machen möchten.
3. Kontaktieren Sie zunächst 15 Psychotherapeuten mit Kassenzulassung und fragen Sie nach einem Termin zur Psychotherapeutischen Sprechstunde sowie einem Behandlungsplatz. Wenn Sie einen Termin erhalten, nehmen Sie ihn wahr, auch wenn Ihnen gesagt wird, dass nur eine Sprechstunde, keine reguläre Behandlung angeboten werden kann (siehe Punkt 5).
4. Um nachzuweisen, dass keine Behandlung innerhalb eines zumutbaren zeitlichen Rahmens möglich ist, protokollieren Sie Ihre Anrufe (Name des Therapeuten, Datum und Uhrzeit ihrer Kontaktaufnahme und frühestmöglichen Behandlungstermin, beziehungsweise direkte Absage, oder keine Rückmeldung).
Eine Vorlage finden Sie am Ende dieser Seite.
5. Sie müssen vor der Beantragung des Kostenerstattungsverfahrens eine Psychotherapeutische Sprechstunde bei einem Therapeuten mit Kassenzulassung wahrgenommen haben (Sie können HIER einen Sprechstundentermin online buchen). Dort erhalten Sie das Formular PTV11.
Bitten Sie den Therapeuten darum, hier anzugeben, dass er Sie nicht behandeln kann, dass eine zeitnahe Weiterbehandlung jedoch notwendig ist ("Zumutbare Wartezeit nicht länger als ..." sowie "notwendige Frequenz: wöchentlich" im Freitext). Bitten Sie außerdem darum, Ihnen einen Dringlichkeits- oder Überweisungscode mizugeben.
Von Ihrem Haus- oder besser Facharzt (z.B. für Psychiatrie oder Neurologie) benötigen Sie folgende Dokumente:
- Eine Überweisung
- eine Dringlichkeitsbescheinigung
Sie können sich hier und am Ende dieser Seite einen Vordruck für die Dringlickeitsbescheinigung herunterladen.
6. Mit dem Überweisungs- oder Dringlichkeitscode, den Sie im Rahmen der Sprechstunde auf dem Formular PTV11 bekommen haben, können Sie sich bei der Terminservicestelle (TSS) einen Termin bei einem Psychotherapeuten vermitteln lassen. Beachten Sie, dass hier nur ein einmaliger Termin vermittelt wird, aus dem sich zwar eine reguläre Therapie ergeben kann, jedoch nicht muss.
Eine Akuttherapie ist zeitlich sehr begrenzt und stellt in den allermeisten Fällen keine ausreichende Behandlung dar.
Lassen Sie sich, wenn möglich, folgende Sachverhalte schriftlich belegen:
- Die TSS kann Ihnen keinen Termin innerhalb von 4 Wochen vermitteln.
- Es kann nur ein Behandler vermittelt werden, der länger als 30 Minuten einfache Fahrtzeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln entfernt ist.
- Es können keine wöchentlichen Termine angeboten werden.
7. Informieren Sie Ihre Krankenkasse schriftlich, dass Sie, trotz intensiver Bemühungen, keinen Therapeuten mit Kassenzulassung finden konnten, der Ihnen in einer zumutbaren Zeit (bis zu 3 Monate), einen freien Behandlungsplatz anbieten konnte. Einen Vordruck können Sie hier oder am Ende dieser Seite runterladen.
Fügen Sie Ihr Kontaktprotokoll bei und bitten Sie Ihre Kasse, Ihnen zeitnah einen Psychotherapeuten zu vermitteln, oder den Antrag auf Kostenerstattung, den Sie stellen werden zu bewilligen.
Fügen Sie auch entweder die Rückmeldung der Terminservicestelle bei, dass sie Ihnen keinen Termin vermitteln konnten, oder wiederum das Formular PTV11 des Ihnen vermittelten Therapeuten, der Sie nicht regulär behandeln kann. Außerdem brauchen Sie einen Kostenvoranschlag von mir, den Sie auch an Ihre Kasse schicken müssen.
8. Anschließend, nachdem Sie von Ihrer Kasse hierauf eine Antwort bekommen haben, beantragen wir gemeinsam bei Ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme, beziehungsweise -erstattung der Behandlung nach §13 Absatz 3 SGB V.
9. Sollte dieser Antrag wider Erwarten nicht bewilligt werden, können wir gemeinsam Widerspruch einlegen.
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